腦與神經醫學版 (neurology)   
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發信人: neuron (Shun-Sheng Chen)    看板:neurology
日期: Tue Mar 31 12:09:50 1998
標題: 藥物與物質誘發性腦症及其護理


以下文章為凱旋醫院護理師劉秀珠及盧美柔在高醫神經內科病房進修, 所作的
進修報告經她們同意貼出參考, 版權屬原作者。原文已經陳順勝教授作神經學方
面之修飾。

                     藥物與物質誘發性腦
           Drug and Substance Induced Encephalopathy

    幾乎任何一種處方藥或非處方藥以及一些存在於食物及飲料的物質﹐都有
可能會造成精神變化。典型的藥物包括鎮定劑、抗乙稀膽鹼類、抗高血壓藥、
毛地黃、及一些乙型阻斷劑(*-blockers)。而失智會增加個案不遵從醫囑的危險﹐
包括藥物過量或忘了服用必需的藥物。心理狀態的測試對了解個案藥物造成的
認知影響或停藥後認知缺損的改善有時是有幫助的。

A. 抗帕金森氏症藥物(Antiparkinsants) 

    治療帕金森氏症(Parkinson's disease)的藥物中﹐levodopa、bromocriptine、
amantadine、以及anticholinergic都有可能會造成腦病變﹐其中levodopa、
bromocriptine、及amantadine皆可能造成精神病狀況﹐其表徵以失眠、做惡夢、
妄想、幻覺、躁動、焦慮、抑鬱、疲憊、欣快感、心智改變(包括被害意念)、
精神病發作、憂鬱、及失智為主﹐其中尤其以levodopa最容易造成精神病﹐它
也可能造成運動困難、手部顫抖、運動遲緩、on-off現象﹐指個案會突然由活
動狀態變成完全無力動彈維持大約幾小時又再恢復活動狀態,等現象。
    另一類anticholinergic藥物則較易造成中樞神經系統的影響﹐包括定向感障
礙、混亂、記憶力喪失、幻覺、精神異常、躁動、神經緊張、妄想、偏執、瞻
妄、欣快感、興奮、飄飄然、眩暈、憂鬱、嗜睡、軟弱、感覺異常、四肢沉重、
手指麻、視力模糊、瞳孔擴大、複視、眼壓增加、隅角閉鎖性青光眼症狀。另
外﹐肌肉無力及抽筋也可能發生。

一. 治療注意事項:

1.  當個案出現精神症狀時﹐應予以抗精神病藥物治療﹐但容易產生抗精神
病藥物引起之錐體外徑症候群(EPS)副作用﹐會加重帕金森氏症之症狀﹐
導致治療上的困境﹐近年來主張以無EPS之clozapine為第一選擇藥物﹐
但需留意骨隨抑制的副作用。
2.  levodopa若與MAOIs合併服用﹐會有加成作用或導致高血壓危象﹔若
要使用levodopa治療﹐需確定停掉MAOIs至少14天後才開始服用。
為了減少藥物之間的交互作用﹐可以給予pyridoxine(vitamin B6)及
phenytoin。
3.  長期使用anticholinergics會有成癮現象﹐若與phenothiazines合併使用﹐
會產生精神症狀﹔若長期與抗精神病藥物合用﹐會對EPS及TD(運動
功能遲緩)產生遮蔽效應﹐也會降低抗精神病藥物之效果(phenothiazines, 
haloperidol)。

二. 病人教育及健康維護

1.  依醫囑正確服藥。
2.  若要停藥時需依醫囑慢慢減藥。
3.  注意個案是否有憂鬱及自殺傾向。
4.  若個案服用的綜合維他命中有Larobec﹐則不需pyridoxine﹐因這會
影響levodopa的治療效果。
5.  若有嗜睡、眩暈、混亂或視力模糊﹐則需避免開車及勿參與需警覺性
高及需視力良好的活動。
6.  若起床或站起來時有暈眩感﹐則需注意慢慢改變姿勢並小心爬樓梯。
7.  若有不適之副作用產生﹐立刻諮詢專業人員協助。

B.  baclofen

此藥是骨骼肌肉鬆弛劑﹐治療機轉不明﹐也會有中樞神經抑制作用﹐包括短暫
的嗜睡、眩暈、軟弱、疲憊、混亂、頭痛、或失眠。

一. 治療注意事項:

1.  高血壓個案應避免使用此藥物。
2.  若因風濕性關節炎造成的肌肉骨骼抽搐﹐則不使用此藥。
3.  若有中風、腦性麻痺、帕金森氏症、及癲癇或哺乳期則需小心使用。
4.  若與酒精或其他中樞神經抑制劑合併使用﹐則會造成中樞神經的抑制。

二. 病人教育及健康維護

1.  需按時依醫囑服藥﹐決不能突然停藥﹐因有可能會導致幻覺產生。
2.  停藥時﹐需依醫囑慢慢減量以避免造成幻覺或精神症狀。
3.  避免與酒精、安眠藥、或非處方藥物服用﹐因可能導致危險效應。
4.  失眠與頭痛是可逆的﹐藥物停止後就會消失。
5.  當嗜睡、眩暈、混亂發生時﹐要避免開車或參與需警覺性的活動。

C.  Benzodiazepines

    此藥主要作用為抗焦慮、抗痙劑(anticonvulsants)、肌肉鬆弛劑、及鎮靜安眠
的藥物製劑。其機轉並不很清楚﹐但它可確定是一種神經傳導抑制劑。其中樞神
經副作用包括: 最初會有短暫輕微的嗜睡﹔鎮靜、憂鬱、嗜睡、表情淡漠、疲憊、
飄飄然、定向感障礙、忿怒、敵視、躁症或輕躁症的發作、不安、混亂、哭泣、
瞻妄、頭痛、口齒不清、發音不良、木僵、身體僵硬、顫抖、肌肉張力不足眩暈、
欣快感、緊張、注意力不集中、做夢、運動遲緩、EPS﹔最初的兩週治療﹐會
有模糊的興奮感。其視力及聽力也可能會異常:、複視、眼球震顫、重聽及鼻塞。
另外也會造成打嗝、發燒、出汗、感覺異常、肌肉失調、男性女乳症﹔當藥物停
止使用時會出現戒斷症狀且易有藥物依賴﹔在持續服用四個月以上突然停止高
劑量更容易出現戒斷症狀。

一. 治療注意事項:

1.  對bezodiazepines過敏、有精神症狀、急性隅角狹窄性青光眼、昏迷、休克、
急性酒精性中毒合併憂鬱、及懷孕或哺乳者不可使用此藥。
2.  若倦怠或有腎功能障礙或肝臟缺損者﹐需小心使用此藥。
3.  與酒精合併使用會產生中樞神經抑制。
4.  與cimetidine、disulfiram、omeprazole、及口服避孕藥(oral contraceptives)
一起服用會有加成作用。
5.  與theophylline合併使用會減少效果。
6.  對容易成癮的個案需保持小心地監測用藥。
7.  長期服藥者需監測肝功能及血液血球計數。
8.  當個案中樞神經狀況有變化時予以安全防護﹐如: 加床欄及陪伴病人。
9.  在長期服藥者﹐尤其是癲癇的個案﹐若要予藥物減量需採漸進式﹔可安排其
他抗癲癇藥物取代。
10.  需持續監測血中藥物濃度﹔藥物使用期間血中濃度會有不同。
11.  讓個案穿戴醫療警示﹔標明癲癇及藥物治療。

二. 病人教育及健康維護

1.  依醫師處方服藥﹔不可未經醫師許可自行停藥(高劑量)。
2.  避免飲酒、或服用安眠藥、非醫師處方藥。
3.  當發生嗜睡、眩暈時要避免開車或從事危險活動。
4.  教導個案及家屬藥物可能會產生疲憊、沮喪、做夢﹔哭泣﹔神經質﹔情緒狀
況改變。
5.  若有嚴重的眩暈、軟弱、持續嗜睡、皮膚起疹子、解尿困難、心悸、四肢水
腫則需告知專業人員。

D.  酒精(Alcohol)
 
    酒精直接作用在神經細胞膜上﹐如同麻醉藥。其部分成份是脂溶性的﹐主要
作用在細胞膜﹔酒精不是中樞神經的興奮劑﹐而是抑制劑﹐主要是抑制皮質下結
構造成的結果。
    酒精有調節離子管道的作用﹐尤其是氯和鈣離子管道﹔酒精可降低去極化﹐
誘導鈣離子進入神經細胞。為了適應這種作用﹐就會增加細胞膜上鈣離子管道的
數目﹔這種情形會產生過度興奮現象﹐可在酒精戒斷時發現。
    隨著飲酒量增加﹐此抑制作用擴散到大腦皮質、腦幹及其他脊髓神經細胞﹐
個案所有的運動表現、語言、眼睛的控制、高級、有組織、複雜的動作技巧﹐都
會受酒精不良的影響。酒精會損害智能的運作、學習速度減緩、效率降低、聯想
力、注意力、判斷力、分辨力、思考及理性化的能力皆會受損。
    血中酒精濃度與相關臨床症狀有評量尺度可供參考。30%呈現輕度欣快
感﹔50%輕度協調不佳﹔100%明顯協調不良﹔200%失去定向感﹐降低智能活
動﹔300%木僵現象﹔400%會深度昏迷﹐有生命危險。

表一. 與酒精相關之神經系統疾症

I.  酒精中毒: 醉酒、昏迷、興奮、暈厥。
II.  戒斷症候群: 顫抖、幻覺、抽搐、震顫瞻妄。
III.  神經系統營養不良症: Wernicke-Korsakoff症候群、多發性神經病變、視神經
病變、糙皮病(pellagra)。
IV.  與酒精中毒有關未確定病因之疾病: 小腦退化症、Marchiafava-Bignami氏
症、中樞橋腦髓鞘溶解症、酒精性心肌及肌肉病變、酒精性失智症、大腦萎
縮。
V.  嬰兒酒精症候群。
VI.  Laennec氏肝硬化和門脈系統分流以後之神經疾患: 肝昏迷和木僵、慢性肝
腦退化症。

    酒精性失智症(alcoholic dementia): 因慢性、直接的酒精作用引起的特定失智
症。其診斷標準仍主觀且不精確﹐最主要原因是沒有其病理解剖報告﹔其症狀包
括人格改變、情緒不穩定、自我控制力差、失智、也有人認為它是酒精中毒之最
後反應。
    曾有一位法國的個案報告(Schmidtke, 1993)指出有記憶障礙、失智、淡漠、
行為失常﹐並合併有上弔自殺企圖的個案﹐其臨床上診斷為缺氧性腦損傷﹐在六
年後個案的病理解剖報告個案有很嚴重的pseudosystematic thalamic degeneration
及mammillary body atrophy﹐這是典型的酒精中毒後腦病變﹐這樣的疾病會造成
cerebral hypoxia/ischemia以及thiamine deficiency.
    酒精性大腦萎縮: 可發現電腦斷層檢查(CT)發現側腦室及第三腦室擴大﹐但
若只因個案有酗酒習慣﹐即說腦萎縮是由酒精中毒引起﹐是過於武斷。因個案可
能合併有抽搐、重複多次的頭部外傷及肝病變﹐因此不能單說是由酒精中毒引
起。同時﹐有些個案雖然CT發現異常﹐但其臨床上並沒有任何神經精神症狀﹐
一經治療﹐所謂的腦萎縮即可改善﹐這種現象可能只是腦組織的水移進或移出細
胞而已﹐並非真正腦萎縮。

一. 治療注意事項:

1.  注意個案的神智狀態﹐是否曾經發生seizures。
2.  若個案發生抽痙(seizures)﹐需維持呼吸道通暢。
3.  評估主要獨立或合併之症狀﹐包括: 顫動、抽痙及幻覺。
4.  記錄喝酒史﹐包括: 過去戒斷的嚴重程度及最近的服藥記錄。要了解個案常
會低估自己的飲酒習慣。
5.  評估個案的嘔吐、抑鬱、焦慮、害怕或軟弱。
6.  檢查是否有自主神經過度反應、心跳過快、出汗、體溫上升、因疾病或受傷
(head injury, pneumonia, metabolic disturbances)引起的瞳孔擴散但對光有反
應。
7.  觀察是否有多話、靜坐不能、躁動、或出神的行為症狀。
8.  保護個案避免因視、觸、聽幻覺的經常發生而受驚造成意外受傷。
9.  分析個案的呼吸型態以區辨個案是否處於戒斷期。
10.  檢測個案的血中酒精濃度及是否有藥物濫用。
11.  藥物治療:
a.  以Diazepam(Valium)或chlordiazepoxide(Librium)來鎮靜個案。使用時﹐
以足夠的劑量來使個案放鬆、減少躁動、避免身心耗竭、並促進睡眠。
b.  急性期時﹐每三十分鐘監測生命徵象。
12.  將個案置於一私人房間以便於密切觀察。
13.  個案可能因嘔吐、出汗、躁動而有體液流失﹐故必要時應以口服藥或點滴補
充。
14.  由於個案可能合併肺炎、肝臟疾病、及心衰竭﹐故應隨時評估呼吸、肝臟及
心血管功能。
15.  觀察低血糖及治療的妥善性。因酒精會使肝醣的儲存量耗盡且造成
gluconeogenesis缺損﹔再加上許多個案會有營養不良的情況﹐故酒精戒斷也
可能伴有低血糖。
a.  若肝醣耗盡則給予補充thiamine followed by parenteral dextrose。
b.  補充柳橙汁、葡萄糖、或其他碳水化合物來穩定血糖﹐以治療發抖。

二. 病人教育及健康維護

1.  對酒精疾病有正確的認知。
2.  知道酗酒是不健康的。
3.  知道戒酒是可行的。
4.  協助尋求戒酒同儕團體以增強其戒酒技巧、知識、及動機。

藥物與物質誘發性腦症相關之護理診斷
A.  營養狀況改變: 少於身體需要/由於飲食、水份、或維他命的缺乏
B.  高危險性的體液缺乏/由於嘔吐、腹瀉、脫水或流汗引起的體液流失
C.  高危險性損傷/由於定向感障礙、震顫、或判斷力減損
D.  高危險性暴力/由於衝動性的行為、定向感障礙、震顫或判斷力減損
E.  睡眠型態紊亂/由於躁動、震顫、及做惡夢
F.  焦慮/由於自我控制力喪失、記憶力減損和戒斷的害怕
G.  個人調適能力失調/由於憤怒、依賴、或否認自己沒有使用物質就無法以建設
性方法處理壓力
H.  健康維護能力變異/由於對於病情、治療、及疾病造成的高危險性狀況、及社
區資源的知識缺乏

參考資料

吳進安(民85)。第12章: 巴金森氏病與其他運動異常。第24章: 酒精中毒與安
非他命濫用。基礎神經學。初版。合記。pp: 182-183﹐372-376。
Ham RJ, Sloane PD. (1997). Chapter 17: Confuse, Dementia, and Delirium.  Primary
Care Geriatrics.  3ed, Mosby. Pp: 226-227.
Baclofen﹐Benzodiazepines﹐Levodopa﹐Drug guide﹐ Complete Nursing 
Reference on CD-ROM. (1997).Lippincott. 

--
* Origin: 國立中山大學 Formosa BBS * From: 163.15.163.24 [已通過認證]


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