發信人： neuron (Shun-Sheng Chen) 看板：neurology
日期： Wed Apr 1 17:46:48 1998
標題： 癲癇腦症與精神病及其護理
以下文章為凱旋醫院護理師劉秀珠及盧美柔在高醫神經內科病房進修, 所作的
進修報告經她們同意貼出參考, 版權屬原作者。原文已經陳順勝教授作神經學方
面之修飾。
癲癇腦症與精神病
Epileptic Psychosis and Encephalopathy
一. 前言:
神經疾患常伴隨明顯的精神症狀﹐癲癇個案呈現精神症狀比一般其他內科
或神經科個案的比率來得高(Whiteman, Hermann, & Gordon, 1984)﹐且其精神症
狀大多是發生在癲癇發病之後﹐因此其症狀的發生應與癲癇疾病相關。精神症
狀可在癲癇病程的各個階段出現﹐發作時(ictal)及發作後(post-ictal)的精神症狀
是屬於癲癇個案本身的徵候﹐而發作間(inter-ictal)長期之精神症狀才是此文章探
討之重點。
二. 定義:
大約7%的癲癇個案伴隨發作間之精神病(inter-ictal psychosis)﹐複雜性部分
癲癇(complex partial epilepsy)之患者更高﹐可達10-30%。其特點以幻覺､妄想
為主要症狀﹐尤其以被害及關係妄想(delusion of persecution & reference)居多﹐
和精神分裂症不同之處在癲癇精神個案的人際關係較佳﹐不像精神分裂症個案
會退化成心智缺損狀態(defect state)﹐即其負性症狀(negative symptoms)較少。通
常在癲癇發生14年左右才出現精神病。
情感性精神疾患(mood disorder)亦常見於癲癇患者﹐少數以躁鬱症為表現﹐
大多數為憂鬱症﹐有報告其盛行率高達55%﹐若直接詢問癲癇個案﹐約有80%
個案會報告有憂鬱傾向﹐自殺率也為一般人之5至15倍。
人格改變(personality change)亦是癲癇個案常見的精神科問題﹐其症狀可歸
納為三大類: 第一類為為過度含涉(over inclusiveness)﹐個案會有言語迂迴
(circumstantial)､頑固(stickiness)､執著(viscosity)､過度書寫(hypergraphia)等現
象﹔第二類為性障礙﹐多數為性活動減少(hyposexuality)﹐極少數為性活動增加
或性變異﹔第三類為智能之改變﹐個案常變得過度哲學或宗教傾向(over
religious & philosophic)。
攻擊性在癲癇個案身上較少見﹐大約5400人中才有19人會有攻擊行為。
三. 病理及導因:
有癲癇症狀個案發生精神病理變化的比例比一般罹患內科疾病或神經疾病
的個案稍微增加﹐其精神疾病大部分是精神病､憂鬱症､以及焦慮症。
癲癇病灶的位置和精神症狀亦有關聯﹐複雜性癲癇發作又可稱為精神運動
型發作(psychomotor seizures)﹐其病灶位於顳葉及邊緣系統。除複雜性部分癲癇
發生精神症狀的機率較高外﹐研究顯示﹐左側病灶似乎較易產生類精神分裂
(schizophreniform症狀﹐右側病灶易產生情感症狀﹐但此說仍未獲定論﹐亦有報
告兩側多發之病灶或先前即有腦病變或有精神科治療記錄者﹐都較容易產生類
精神分裂症狀。顳葉病灶較易發生人格改變﹐但嚴重影響到人際關係者並不多
見。
癲癇個案其焦慮及害怕或恐慌的感覺可能發生在(1)單純性部分癲癇﹐(2)個
案對即將發生Seizure的心理反應﹐(3)發作後的狀態﹐(4)由於癲癇的發作間行為
改變﹐或(5)與癲癇不相關的焦慮或恐慌。這些個案的症狀的機轉可能清楚﹐也
可能有重疊。而其他會造成焦慮的原因也應考慮﹐包括mitral valve prolapse､
hyperthyroidism､hypoglycemia､pheochromocytoma､Cushing syndrome､
alcohol或sedative drug withdrawal､及central nervous system stimulants。大部分
的情感症狀是自發且由癲癇的電傳導引起的﹐像自發性的害怕是由一種令人恐懼
的思想或刺激造成情緒突然的壓抑﹐而反應性的害怕是個案對發生seizure的事
實的一種反應。
有研究顯示﹐左側大腦半球的病灶及於身體左側注射amobarbital較容易產
生憂鬱﹐癲癇個案其兩側前端額葉的代謝低下與憂鬱也有相關。造成憂鬱之心
社會的問題包括(1)有結構病變或經常的發作而造成個案的神經缺損﹔(2)社會
的歧視及刻板印象﹐造成就業､生活､及交友的困難﹔(3)家庭關係失調(如: 依
賴､過度保護､捨棄､負向的自我心像)﹐造成個案享受生活及成長的能力下降。
研究顯示動物曾有顳葉病灶的癲癇比較容易有攻擊性行為﹐如果個案在切
除temporolimbic部位後會減少攻擊性行為。雖然如此﹐真正造成個案有攻擊性
行為的生理解剖原因仍不明﹐但在個案有關係被害妄想或具威脅性幻覺時﹐比
較容易出現攻擊行為。
四. 臨床表徵:
發作時(ictal)的精神症狀是少見的﹐但區辨對治療是很重要的﹐如癲癇時的
混亂､反應不佳､臉部肌肉細微的陣臠﹐都可能會與精神症狀混淆。簡單性部
分癲癇可能會於發作時伴隨著不同的精神病理形式﹐包括幻覺､人格異常﹐或
缺乏現實感﹐這些個案通常對發作會有部分病識感。
複雜性部分癲癇﹐可能是因自動症或躁動的知覺狀態混淆﹐很少見到有發
作時的精神病。複雜性癲癇發作之特徵是產生自動症﹐即個案會出現無目的､
無意識下重複做出咀嚼､拍打身體､抓依服﹐及一些不恰當的行為等。在自動
症發作前通常會出現一些先兆﹐如嗅幻覺､視幻覺以及聽覺方面之幻覺。發作
持續時間通常由30秒至數分鐘﹐最長可達15分鐘。發作後個案通常會出現混
亂與嗜睡等症狀﹐且對發作情形無法記得。
發作後的精神病其於癲癇個案中的盛行率約至少25%﹐發生在癲癇後6-48
小時﹐而其持續時間大約自數小時到數月不等﹐個案常伴有顯著的情緒變化﹐
通常個案會自行恢復﹐否則以藥物治療1-4日即可恢復。其瞻妄症狀一定得要
與精神病區辨﹐瞻妄是暫時的﹐而且會有整體的認知功能退化﹐包括注意力不
佳､定向感障礙､自主性活動障礙﹐以及睡眠紊亂的情形。而精神病的注意力
是可以集中的﹐其幻覺或妄想是較系統化且有組織的。
癲癇個案最常見到的是發作間(interictal)精神病﹐特別是有顳葉病灶的個
案。有類似精神分裂症的癲癇個案﹐仍保有溫暖的情感及人格﹐其視幻覺較常
見﹐而不像精神分裂症較常見聽幻覺。固定化的思考障礙､思考不連貫､情緒
退縮､僵直､以及負性症狀在癲癇個案身上較少見﹐其癒後較佳且較不需要藥
物及長期住院治療除非其症狀與精神分裂症大多一致﹐因為個案可能同時罹患
癲癇及精神分裂症。了解發作間精神病的危險因子有助於預防治療:
Possible risk factors for interictal psychosis
Genetic predisposition
Female sex
Epilepsy variables
Onset before 20 years of age
Duration of greater than 10 years
History of complex partial seizures
Left-sided seizure focus
?Temporal>frontal lobe seizure focus
Brain pathology
Glial tumors
Hamatomas
Pharmacologic factors
Polytherapy
High-dose antiepileptic drug therapy
Psychosocial factors
Social deterioration
Life events
個案若出現任何一種行為問題､社交或功能上的退化﹐都需要審慎評估。
Forced normalization(paradoxical normalization)首先由Landolt於1953年提
出﹐是指癲癇個案在經由良好的臨床治療控制後或癲癇發作間產生的急性精神症
狀。這種現象最常發生在泛發性的癲癇﹐與其他癲癇發作間的精神病型式較多樣
化﹐大部分個案可以抗精神病藥物成功地治療。
大約有10-15%的單純性癲癇個案會產生發作時的焦慮及害怕﹐其強度及品
質的差異是非常大的﹐發作時的害怕持續大約30-120秒即消失﹐然而恐慌有可
能會持續5-10分鐘。發作時的害怕可能會因精神病的次數包括住精神病院﹐發
作間的焦慮､精神病傾向､被害妄想､精神分裂､以及個性內向而有所增加。發
作後的害怕或焦慮可能像憂鬱一樣持續數小時到數日﹐個案可能會有焦慮或害怕
的徵兆﹐發作後的焦慮常發生在複雜性部分癲癇的個案身上。罹患邊緣型癲癇的
個案大約有66%會有發作間的焦慮﹐而青少年發病的癲癇患者其離發作間焦慮的
好發率可能會增加。
憂鬱(Depression)可能發生在癲癇的任一時期﹐它是一種很普遍的情感失調﹐
發生在癲癇發作前數小時到數日﹐而接下來最可能發生的是害怕､焦慮反應。而
在癲癇發作後會持續數日的悲傷感﹐長久的憂鬱可能因此而產生。
解離症是個案再區辨､記憶､或知覺的整體功能上有突然或很明顯的改變。
個案可能會有暫時性或慢性的自我功能失調﹐包括記憶喪失､精神性失憶症､感
覺到自己有第二種身分､多重人格､缺乏自我現實感､感覺被附身等。其記憶失
調可能是完全的或部分的﹐發作時的解離症現象包括去個人化(失去個人的真實
感)､失真感､自覺錯亂､且少部分人有人格改變。曾有研究顯示在15%的部分
癲癇個案中有去個人化症狀﹐18%有失真感﹐6%有自覺錯亂。有癲癇又有雙重
人格或多重人格的人很少﹐若有﹐也是有精神病理變化。Poriomania是一種長期
的混亂﹐個案可能會感覺在旅遊且對這段時間發生的事件會有失憶的現象﹐其病
因並不清楚﹐這些稀少的個案很少被記錄下來﹐可能是以發作後瞻妄或精神病呈
現。
較容易出現功擊行為的危險因子包括: 小孩個案暴露在暴力之下､小時候
有暴力行為､男性､左撇子､低社經地位､局部或瀰漫性的神經病灶､認知缺損､
及藥物影響(如: barbiturates)。雖然神經外科的報告顯示約有25-36%的顳葉癲癇
個案會有攻擊性﹐在顳葉切除手術後個案的攻擊行為會明顯減少。
四. 診斷評估:
1. 腦電波(EEG): 由個案腦波的變化中﹐協助醫師診斷並找出其分類病灶位置
及辨認出癲癇徵候群。
2. 以MRI及CT scan來區辨導致癲癇的病灶。
3. 用SPECT或PET scan或MSI一些額外的檢查找出Seizure的焦點。
4. 神經心理學檢查以評估行為問題。
五. 治療:
根據seizure的型式選擇藥物治療﹐也可以生理回饋方式治療。
伴隨精神症狀的癲癇症本身抗癲癇藥物以carbamazepine(Tegretal)為第一選
擇﹐且應儘量以單一藥物治療。
抗精神病藥物以thioridazine､fluphenazine､molindone為最佳﹐其他高強
度(high potency)藥物﹐如haloperidol､piperazine類次之﹐chlorpromazine降低
癲癇閾值力量極強﹐宜避免使用。
發作時或發作後的焦慮皆可以antiepileptic藥物治療。若是泛發性的焦慮或
恐慌則考慮以行為或藥物治療。
抗鬱劑以MAOI､doxepine､fluoxetine較佳﹐maprotiline､amitriptyline､
imipramine較易降低癲癇閾值。鋰鹽(lithium)對癲癇閾值之影響屬中等﹐尚能使
用﹐但癲癇患者伴隨躁鬱症狀之第一選擇情緒穩定劑(mood stabilizer)仍為
carbamazepine。憂鬱的發現及治療對神經科治療是需優先處理的﹐而抗鬱劑與
治療癲癇的藥物並非絕對互相抵觸﹐雖然抗鬱劑會降低癲癇的閾值﹐大部分的
個案可以承受治療而沒有增加seizure發生的次數。
Benzodiazepines類藥物皆有抗癲癇作用﹐故無禁忌。
外科治療: 切除及姑息療法﹐如: temporal lobectomy､extratemporal
resection､corpus callosotomy､hemispherectomy。
心理治療。
另癲癇個案因其病程之慢性化及特殊臨床表現﹐除藥物治療外﹐心理社會
方面之幫忙(psycho-social approach)亦相當重要
六. 併發症:
1. 癲癇持續狀態。
2. 因跌倒而受傷。
七. 護理評估:
1. 收集個案病史﹐包括前趨症狀及徵候､seizure行為､發作後的狀態､
癲癇持續狀態。
2. 記錄seizure活動:
a. 發作前的情境﹐如: 視､聽､嗅､或觸刺激﹔情緒或心理不平衡﹔
睡覺﹔過度換氣。
b. 動作的描述﹐包括身體動作的部位或僵硬的開始處､動作的型式及
牽連的部位﹔動作的進展﹔是否發作開始時有人看到。
c. 眼與頭部的姿勢﹔瞳孔大小。
d. 是否有自動症﹐如: 唇部拍擊或重覆吞嚥。
e. 尿失禁或大便失禁。
f. 每次發作的持續時間。
g. 是否出現失去意識﹐以及其持續時間。
h. 發作後的行為﹐包括無法說話﹐有虛弱或偏癱﹐睡眠狀況。
3. Seizure對心社會的影響。
4. 藥物或酒精濫用史。
5. 醫療遵從性及藥物的服用方法。
6. 評估個案平常的社交狀態。
l 護理注意事項: 藥物服用的不遵從可能會造成抗癲癇藥物的中毒而增加
seizure的頻率。在調整藥物劑量時﹐需先監測藥物血中濃度
八. 護理診斷:
A. 高危險性傷害/與抽搐發作相關
B. 高危險性社交隔離/與害人在公共場所發生抽搐而受窘相關
C. 個人調適能力失調/與癲癇造成的社會心理及經濟狀況相似�
九. 護理措施:
1. 避免損傷:
a. 維持環境安全﹐如: 使用床欄及移除障礙物。
b. 選擇較矮的床。
c. 在癲癇發作時勿約束個案。
d. 在癲癇發作時勿於個案口內放置任何物品。
e. 癲癇時讓個案側躺以免吸入異物。
f. 癲癇時﹐保護個案頭部。
g. 癲癇時不論個案是意識混亂或仍可活動自如﹐皆需陪伴個案。
h. 提供安全帽以防跌傷。
i. 個案在持續癲癇狀態時﹐給予適當處置。
2. 增進因應能力:
a. 向社服人員諮詢社區資源有關職能復健､諮商者､支持團體。
b. 教導適合個案生活型態的減輕壓力之技巧。
c. 對於因慢性癲癇造成的腦部損傷､人格障礙的行為問題予以妥善處
理及諮商。
d. 回答個案有關EEG檢查及外科手術治療的各種問題。
e. 酒精飲料需限制﹐以防抽搐發作。
3. 維持正常社交:
a. 幫助個案了解社交的需要。
b. 提供支持並強調其考量遺及憂慮是正常的。
c. 協助找到令個案喜愛且不會過於激烈的活動。
d. 加強遵從治療計劃的重要性。
e. 與家人､朋友或其接觸的人員討論病情。
f. 引導個案在同儕團體中與人分享經驗。
十. 病人教育及健康維護
1. 鼓勵個案找出會造成抽搐的導因﹐例如: 三餐不定､缺乏睡眠､情緒壓
力。
2. 提醒個案遵從藥物治療方式的重要性。
3. 告訴個案避免酒精﹐因為會干擾抗癲癇藥物的代謝。
4. 鼓勵個案及家屬討論對癲癇的感覺及態度。
5. 鼓勵個案穿戴醫療診斷警示卡或手圈。
6. 鼓勵適中的生活型態包括運動､心靈活動､營養的飲食。
7. 避免駕駛汽車。
8. 準備手術時﹐加強對手術結果及方式的說明。
9. 轉介可提供資源及心理支持的同儕團體。
十一. 評值
A. 個案能依醫囑服藥﹐血中藥物濃度在正常範圍。
B. 沒有受傷。
C. 個案可區分適當的活動。
D. 可使用支持服務及壓力調適技巧。
參考資料
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1117-1127)。匯華。
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Neurosurgical Nursing, 15(4), 243-249.
Hickey, J. (1992). The clinical practice of neurological and neurosurgical
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Whiteman, S., Hermann, B.P., & Gordon, A.(1984). Psychopathology in
temporal lobe epilepsy: How great is the risk? Biol Psychiatry, 19, 213-236.
Feinberg, T.E. & Farah, M.J. (1997). Chap. 51: Neurobehavioral aspects
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* 國立中山大學 Formosa BBS * From: 140.117.10.37
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